V nemocnicích každoročně umírají desítky tisíc nevyléčitelně nemocných a mnoho z nich přitom trpí bolestmi. Specializovaná paliativní péče je totiž stále pro většinu nedostupná. Pomohou to změnit evropské peníze? A jsou bolesti nevyhnutelné, nebo od nich pacientům umí medicína ulevit? Existují nějaké hranice, kam až při tom může lékař zajít? Téma pro Zaostřeno. Připravil Jakub Troníček.
Natočeno 2019. Premiéra 30. 5. 2019 (ČRo Plus, 14:33 h.).
Lit.: Troníček, Jakub: ‚Nemůžu dát víc, protože by vás to zabilo‘ je nemravná věta. Odborník kritizuje praktiky některých lékařů. In web IRozhlas, 30. 5. 2019 (článek + nahrávka k poslechu). – Cit.: V nemocnicích každoročně umírají desítky tisíc nevyléčitelně nemocných pacientů. Mnoho z nich přitom trpí bolestmi. Specializovaná paliativní péče je totiž stále dostupná jen zhruba v pěti procentech nemocnic. Pomohou to změnit peníze z EU? A jsou bolesti nevyhnutelné? To jsou témata, o kterých v pořadu Zaostřeno Českého rozhlasu Plus mluvil šéf paliativního týmu Masarykova onkologického ústavu Ondřej Sláma.
Jaké jsou v současnosti hlavní nedostatky paliativní péče u nás?
Těch problémových míst je celá řada. Ten první je komunikačně – organizační, čili že my jako doktoři nebo zdravotníci vlastně neumíme pacientům a jejich rodinám dobře sdělit, že se v závěru života vůbec nacházejí. Jinak řečeno – neumíme pacientům dobře vysvětlit situaci tak, aby byla srozumitelná prognóza, kterou mají před sebou.
A aby podle toho pak mohli třeba vykonat různá životní rozhodnutí, ukončení různých životních projektů, vztahů nebo rozloučení se. A přitom my jako lékaři to často víme, víme, že ta nemoc směřuje k závěru v dohledné době, ale že se o tom s pacienty neumíme dobře bavit.
Proč musejí u nás v bolestech umírat nevyléčitelně nemocní? Poslechněte si celé Zaostřeno.
A umíme nevyléčitelně nemocným pacientům ulevit od jejich strádání?
Samozřejmě pokročilá stadia těch nemocí působí pacientům celou řadu symptomů, např. bolest. Pak pacienti a jejich rodiny často naráží na to, že jsou v péči lékařů, obvodních lékařů, praktiků, kteří z nějakého důvodu neumí ty symptomy adekvátně léčit. Takže pacienti nemají neztišitelnou a neřešitelnou bolest, ale mají zkrátka špatně léčenou bolest… která, kdyby byla léčena lépe, tak by jim to ulevilo.
Má v tomto lékař zcela volné ruce? Resp. jaký je ten právní rámec, co vlastně lékař ještě smí, a co už ne, např. co se týče dávkování opiátů?
Paliativní péče je součástí standardní medicíny, čili pro ni platí všechny zákonné normy – zákon o zdravotních službách, zákon o zdravotním pojištění, o léčivech. A v těchto mantinelech se paliativní péče odehrává. Čili stále a vždycky i v paliativní péči platí, že lékař musí postupovat a léčit pacienta tzv. lege artis, tedy na náležité odborné úrovni. Což u léčby analgetiky znamená, že jich musí dát pacientovi, abych to řekl lapidárně, právě akorát. To znamená, aby mu to ulevilo od bolesti.
U opioidních léků tato dávka je u každého pacienta úplně jiná. To dávkování je velmi individuální, někomu stačí 20 miligramů morfinu denně, jiný potřebuje dva gramy čili stokrát větší dávku. A není nikde v žádném lékopise ani v žádné zákonné normě stanovena nějaká maximální přípustná denní dávka. Čili to dávkování je opravdu individuální a každý lékař u konkrétního pacienta balancuje mezi tím, aby ulevil od bolesti, ale zároveň aby pacientovi nepůsobil nějaké nepříjemné a nepřijatelné nežádoucí účinky.
Mýtus o opiátech
Nehraničí pak ale případné razantní zvyšování dávek morfia s nezákonnou eutanazii?
Je tady nějaký mýtus, že opiáty zkracují život. Opiáty nezkracují život. Naopak. Pacienti, kteří mají bolest s opiáty dobře zvládnutou, žijí déle než pacienti, kteří se jaksi škvaří ve vlastní šťávě špatně a v nedostatečně mírněné bolesti. Čili taková ta představa, že lékař osciluje na nějakém pomezí, aby pacienta nezabil, tak proto mu nebude dávat nějaké adekvátní dávky, ta není reálná. U většiny pacientů tu bolest zmírníme, aniž bychom ho výrazně utlumili.
A skutečně to jde bez razantního utlumení i v těch nejtěžších případech?
Existují takové extrémní situace, když třeba nádor prorůstá do míchy nebo do některých nervových struktur, kdy bolest je tak obtížně farmakologicky zvládnutelná, že se tam neobejdeme bez toho, abychom pacienta zároveň tlumili některými sedativními léky. Tomuto postupu se říká tzv. paliativní sedace. U některých pacientů, kteří jsou velmi rozbolavělí, jim musíme dát kombinaci analgetik a sedativních léků, nejčastěji na bázi benzodiazepinového typu. Čili že je vlastně uvedeme, jak se tomu lidově říká, do umělého spánku. To znamená, že jsou v závěru života komfortní. Že necítí bolest, necítí úzkost a necítí dušnost.
A to pacientům život nezkracuje?
Ale to je něco úplně jiného než eutanazie… To není, že bychom jim tímto zkrátili život nebo že by to vedlo k tomu, že se jim zastaví srdce nebo dýchání. Pacienti v té paliativní sedaci dožívají většinou několik dní. Takže to je opravdu děláno v úplném závěru života. Ale oni by těch několik dní žili, i kdyby nedostali ty léky, jen by to měli v bolestech. Takže já vnímám, že je v hlavách některých lékařů trošku falešné dilema, že buď bude pacient žít déle s bolestmi, nebo mu život zkrátíme a bude bez bolestí.
Čili není to tak, že bych pak stál před nějakým pacientem v bolestech a říkal si: ne, já mu nemůžu navýšit dávky, protože bych ho tím zabil. Taková klinická situace neexistuje. A pokud ji někdo takto pojmenuje, tak je to nepoučený lékař.
Máte i jiné možnosti, jak pacientovi ulevit?
Léčba bolesti v závěru života samozřejmě zdaleka není jen o bolesti a analgeticích, ale v řadě případů je ta neztišitelná bolest projevem určité úzkosti, nepřijetí celé situace ze strany pacienta. Čili to, v čem spočívá naše péče o pacienta, to není jen o tom, že mu budeme pořád zvyšovat analgetika, ale jde i o podpůrnou komunikaci, zapojení psychologa, u některých pacientů třeba i kaplana, tzn. otevřením diskuse jakoby ve spirituální rovině.
Často to pak vede v uvozovkách zázračně k tomu, že těch analgetik stačí míň a že se pacient se zklidní a situaci přijme. A když se mu podaří v takovém pokojném a důstojném rozpoložení v téhle fázi dožít, tak těch analgetik opravdu stačí mnohem míň. Čili je potřeba také balancovat, abychom analgetiky neřešili nějaký existenciální distres pacienta. I v tom je přidaná hodnota těch paliativních týmů. Že tohle umí diferencovat – jestli je to spíš na to navýšit analgetika, nebo zavolat kaplana, když bych to řekl ve zkratce.
„Že bych navýšením analgetika pacienta zabil, nebo usmrtil, a že by úleva od bolesti byla takto vykoupena, to opravdu neplatí. Je to klišé, které používají polopoučení lékaři. “
Ondřej Sláma
Teze, že buď pacientovi zvýším dávky, ale zemře dřív, nebo ho nechám žít déle, ale v bolestech, tedy neplatí?
Ta neplatí. Že bych navýšením analgetika pacienta zabil nebo usmrtil a že by úleva od bolesti byla takto vykoupena, to opravdu neplatí. Je to klišé, které používají polopoučení lékaři. Klišé, které nesmí sloužit k tomu, aby doktor takto pacientovi zdůvodňoval, že musí být v bolestech. Věta, že vám nemůžu navýšit analgetika, protože by vám to ublížilo, je věta úplně nemravná a trestuhodná. A neměla by z úst lékaře vůbec zaznívat.
Může změně situace napomoci aktuální projekt ministerstva zdravotnictví na podporu vzniku paliativních nemocničních týmů? Z evropských fondů by na to mělo jít několik desítek milionů korun…
To je velmi zajímavý projekt, protože vychází z jednoho zjištění, které se možná někteří neuvědomují, že jsou to právě nemocnice, kde naprostá většina lidí v Česku dožívá. Tedy že naprostá většina lidí umírá v nemocnicích. Ne doma, ne v hospicech, ne v domovech pro seniory, ale v nemocnicích.
Zahraniční zkušenost ukazuje, že jedním z nástrojů, který to může zlepšit, jsou právě tzv. konzultační paliativní týmy. Měly by být k dispozici lékařům – internistům, chirurgům, neurologům – tedy těm, kteří mají na odděleních umírající pacienty v závěru života. Měly by jim poskytovat např. konzultační služby, poradit jim, jak správně léčit bolest a ostatní symptomy a potíže. Ale také jak komunikačně celou situaci uchopit s pacientem a jeho rodinou, jak péči dobře naplánovat. Tento projekt by měl od června v sedmi nemocnicích v rámci jakéhosi pilotního financování provoz těch týmů hradit.
Paliativní péče ale není jen záležitost nemocnic, probíhá i v domácnostech…
Ano. A problém je, že zatím zdaleka ne všude je tato služba k dispozici. Takže často s tím pak zápasí osamělí praktičtí lékaři s – a to teď nechci nějak kritizovat, ale přesto – s takovou polopoučeností, která pak může vést k těm větám, o kterých jsme říkali, že by zaznívat rozhodně neměly. Tedy např. že nemůžu dát víc, protože by vás to zabilo.
Není ale často problém spíše v tom, že ta domácí hospicová péče v regionu k dispozici sice je, ale pacienti a jejich rodiny o tom vůbec neví?
Anebo že jim není vůbec nabídnuta. To je druhá věc. Když je třeba pacient propouštěn z nemocnice domů, tak by měla být taková péče nejen nabídnuta ze strany lékaře, tedy že by měl pacienty informovat, že vůbec existuje, ale rovnou přímo zařízena nemocnicí. Aby když pacient přijde z nemocnice domů, ho tam již čekala.
Toto třeba my v rámci Masarykova onkologického ústavu máme jako standard – když je pacient připravován na propuštění domů, tak právě to propuštění připravujeme tak, aby vlastně už první den propuštění byla u něj první návštěva z hospicu. Tedy aby to plynule navázalo.